Idealmente, quando si eseguono test per qualsiasi malattia, è meglio scegliere un test altamente specifico e altamente sensibile. In termini pratici, un test ad alta sensibilità è utile per trovare animali con la malattia e pertanto determinerà pochi risultati falsi negativi. Un test ad alta specificità dà un risultato positivo agli animali che effettivamente hanno la malattia, pertanto determinerà pochi falsi positivi. 

Tuttavia, nessun test per il Cushing ha sia un'elevata sensibilità sia un'elevata specificità - tutti sono un compromesso tra le due caratteristiche. Ciò significa che spesso i test diagnostici per l'ipercortisolismo nel cane devono essere utilizzati in combinazione per essere sicuri della diagnosi. 

(Nota: i valori percentuali forniti qui di seguito per la sensibilità e la specificità devono essere considerati approssimativi e sono rappresentativi di diversi studi di ricerca su questo argomento. Per ulteriori informazioni, l'autore rimanda il lettore alla revisione 2019 di Bennaim et al.) 

Test di stimolazione con ACTH (ACTHST) 

Alta specificità (90%), sensibilità moderata (85% PDH e 50% ADH)

I falsi positivi sono meno comuni. I falsi negativi sono abbastanza comuni. 

Test di soppressione con desametasone a basse dosi (LDDST) 

Specificità moderata (70%), alta sensibilità (95%) 

I falsi positivi sono abbastanza comuni. I falsi negativi sono meno comuni. 

Rapporto cortisolo: creatinina urinari (UCCR)

Scarsa specificità (20%), elevata sensibilità (97%) 

I falsi positivi sono comuni. I falsi negativi sono meno comuni. 

Quando si interpreta uno di questi test, è utile considerare il valore predittivo positivo e negativo. Il valore predittivo positivo (PPV) è la proporzione di cani con un test positivo che ha veramente il Cushing. Il valore predittivo negativo (NPV) è la proporzione di cani con un test negativo che realmente non ha la malattia. 

I valori predittivi positivi e negativi tengono conto sia del test che della popolazione sottoposta al test. Se si utilizza un test in due popolazioni con diversa prevalenza della malattia, i valori predittivi saranno diversi. Pertanto, PPV e NPV variano a seconda della frequenza con cui si eseguono i test. 

Quando si interpreta uno di questi test, è utile considerare il valore predittivo positivo e negativo. Il valore predittivo positivo (PPV) è la proporzione di cani con un test positivo che ha veramente il Cushing. Il valore predittivo negativo (NPV) è la proporzione di cani con un test negativo che realmente non ha la malattia. 

I valori predittivi positivi e negativi tengono conto sia del test che della popolazione sottoposta al test. Se si utilizza un test in due popolazioni con diversa prevalenza della malattia, i valori predittivi saranno diversi. Pertanto, PPV e NPV variano a seconda della frequenza con cui si eseguono i test. 

• Se dovessimo sottoporre a test quasi tutti i pazienti che vediamo (popolazione con bassa prevalenza - 5%) 

In questo scenario, utilizzando l'LDDST possiamo essere sicuri al 100% che un risultato negativo sia davvero negativo. Tuttavia, solo il 16% dei risultati positivi avrà effettivamente il Cushing. 

• Se fossimo più critici rispetto ai pazienti che testiamo (popolazione ad alta prevalenza - 90%) 

In questo scenario, se usiamo l'LDDST il 62% dei risultati negativi sarà davvero negativo e il 97% dei risultati positivi avrà il Cushing. 

Conclusioni 

La commissione dell'ACVIM Consensus Statement 2012 (Behrend et al.  2013) considera il test di soppressione con desametasone a basse dosi (LDDST) come test di screening preferito, a meno che non si sospetti un Cushing iatrogeno. A causa della minore sensibilità del test di stimolazione con ACTH, la sua utilità diagnostica come test di screening per la sindrome di Cushing naturale è inferiore a quella dell'LDDST. 

Tuttavia, quando si seleziona un test diagnostico è importante prendere in considerazione anche altri fattori, tra cui la disponibilità del test, il costo e malattie concomitanti del paziente. È altrettanto importante migliorare il potenziale esito del test garantendo che vi sia un elevato indice di sospetto di malattia prima di eseguire il test di conferma. 

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Il test di soppressione con desametasone a basse dosi misura la resistenza dell'asse ipofisi-surrene alla soppressione con desametasone. Dechra ha preparato il seguente protocollo insieme a laboratori specializzati; tuttavia, in caso di domande, ti consigliamo di controllare questo protocollo con il tuo laboratorio abituale prima di eseguire il test.

1. Raccogliere un campione di sangue basale*
2. Iniettare 0,01 mg/kg i/v di desametasone**
3. Raccogliere altri due campioni di sangue: 3-4 ore dopo (le linee guida suggeriscono 4 ore ma si consiglia di far riferimento al proprio laboratorio analisi) e 8 ore dopo
4. Etichettare chiaramente i tempi di prelievo sulle provette e richiedere la misurazione del cortisolo.

*Tipo di campione: I tipi di campione adatti alla maggior parte dei laboratori includono plasma o siero eparinizzato separato o provette di gel di siero centrifugato.

**Nota: è necessario assicurarsi che il prodotto a base di desametasone utilizzato sia autorizzato per uso endovenoso.

Il test di soppressione con desametasone a basse dosi misura la resistenza dell'asse ipofisi-surrene alla soppressione con desametasone e viene interpretato in 2 stadi: 

• In primo luogo, la presenza o l'assenza della sindrome di Cushing viene determinata esaminando il risultato a 8 ore. Un valore di cortisolo a 8 ore superiore a 40 nmol/l è generalmente considerato come un risultato "positivo" 
• In un cane con ADH, il tumore surrenalico secerne normalmente cortisolo in modo autonomo e la produzione di ACTH è già soppressa, pertanto la produzione di cortisolo non viene soppressa in risposta alla somministrazione di desametasone. 

• Il secondo passaggio si applica solo nei casi positivi e verifica la presenza di evidenza di soppressione del cortisolo. Fino al 60% dei casi di PDH presenterà una soppressione marcata del cortisolo (fino a meno del 50% del valore basale) a 3 o 8 ore,  consentendo di distinguere tra i due tipi di ipercortisolismo. 

Il test di stimolazione con ACTH è una misura della riserva della corticale del surrene. Il seguente protocollo è stato preparato da Dechra insieme a laboratori specializzati e seguendo l'ACVIM consensus statement 2012 sulla diagnosi di Cushing spontaneo nel cane (Behrend et al, 2013). Tuttavia, in caso di domande, si consiglia di controllare questo protocollo con il proprio laboratorio abituale prima di eseguire il test.

1. Raccogliere un campione di sangue basale a digiuno (1-2 ml). Etichettare la provetta come "pre ACTH".
2. Iniettare immediatamente 5 µg/kg di ACTH sintetico per via endovenosa o i.m. (Cosacthen).
3. Raccogliere un secondo campione di sangue* (1-2 ml) un'ora dopo l'iniezione di ACTH sintetico (Cosacthen). Etichettare la provetta come "post ACTH".
4. Inviare le provette e il modulo di richiesta al laboratorio

*Tipo di campione: I tipi di campione adatti alla maggior parte dei laboratori includono plasma o siero eparinizzato separato o provette di gel di siero centrifugato.

Il test di stimolazione con ACTH identificherà circa l'85% dei casi di ipercortisolismo ipofisi dipendente.

I cani con PDH presentano ghiandole surrenali bilateralmente aumentate di volume. Con l'aumento di volume della corticale del surrene si può prevedere una risposta esagerata all'ACTH 

L'ACTHST identificherà anche oltre il 50% dei casi di ipercortisolismo surrene dipendente, poiché la maggior parte dei cani con ADH dimostrerà anche una risposta esagerata all'ACTH. 

Tuttavia, in alcuni cani, specialmente quelli con ADH, può verificarsi un'atrofia del normale tessuto surrenalico e/o il tumore può essere insensibile all'ACTH. In questi casi, come dimostrato in questo video, possiamo osservare una risposta del cortisolo "a linea piatta, a metà dell'intervallo". Questo spiega perché l'ACTHST è meno sensibile per l'ADH rispetto al PDH. 

Poiché la sensibilità del test è inferiore a quella ideale, specialmente per i cani con ADH, non si deve escludere una diagnosi di Cushing sulla base di un risultato normale del test di stimolazione con ACTH se vi è un sufficiente sospetto clinico.

Il test di stimolazione con ACTH identificherà circa l'85% dei casi di PDH e meno del 50% dei casi di ADH. 

Pertanto, la sensibilità del test è inferiore a quella ideale, specialmente in caso di ADH, e alcuni cani che in realtà presentano ipercortisolismo avranno risultati normali del test di stimolazione con ACTH. Pertanto, se vi è sufficiente sospetto clinico non si deve escludere una diagnosi di Cushing sulla base di un normale risultato del test di stimolazione con ACTH. 

In queste circostanze si consiglia di eseguire un LDDST per cercare di determinare una diagnosi corretta. In alternativa, se i segni clinici lo consentono, è possibile monitorare clinicamente il paziente e ripetere l'ACTHST entro 4-6 settimane. 

L'ACTHST è l'unico test diagnostico che ci consente di distinguere tra la sindrome di Cushing iatrogena e spontanea. La somministrazione cronica di terapie a base di glucocorticoidi esogeni, compresi farmaci a base di glucocorticoidi orali e iniettabili, gocce auricolari topiche e preparazioni cutanee, determinerà la soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Questo, a sua volta, determinerà una risposta inferiore alla norma all'ACTHST. 

Il seguente video lo illustra: 

È di vitale importanza che ogni appuntamento per il monitoraggio dei pazienti trattati con Vetoryl utilizzi le osservazioni cliniche insieme alla valutazione biochimica per decidere l'azione successiva per il paziente.

Dechra fornisce una serie di strumenti che fungono da ausilio nella valutazione clinica del paziente, tra cui il punteggio clinico per il Cushing e il questionario CushQOL. Ulteriori informazioni sono disponibili nelle Domande frequenti:

Se, dopo la valutazione clinica, il cane è considerato "non in salute" (ad es., vomito/diarrea, dolore addominale, inappetenza), è necessario interrompere Vetoryl, analizzare gli elettroliti sierici ed eseguire un test di stimolazione con ACTH usando Cosacthen^®. Il test di stimolazione con ACTH può servire a decidere se il cane non sta bene a causa di un ipocortisolismo iatrogeno (cortisolo pre e post-ACTH < 40 nmol/l) o per un altro motivo (cortisolo post-ACTH > 40 nmol/l).

In caso di malessere di un cane durante l'assunzione di qualsiasi medicinale veterinario, è importante segnalare l'evento all'organismo locale responsabile della farmacovigilanza veterinaria, anche quando si è certi che l'evento avverso non sia correlato alla somministrazione del farmaco stesso. Puoi farlo direttamente alle autorità locali o, in alternativa, puoi fornirci i dettagli del caso in modo che possiamo registrare il caso e inoltrarlo alle autorità locali per tuo conto. Puoi usare la sezione Contattaci di questo sito. 

Per i cani che non sono considerati clinicamente malati, per monitorare il cortisolo a lungo termine possono essere usati sia il test di stimolazione con ACTH che il cortisolo pre-Vetoryl (PVC). Ulteriori informazioni sui vantaggi e sugli svantaggi di ciascuno di essi sono disponibili nella sezione dedicata al trattamento e al monitoraggio del sito 

Poiché il test del cortisolo pre-Vetoryl non è incluso nel Riassunto delle caratteristiche del prodotto di Vetoryl, è necessario ottenere dal proprietario un consenso informato per il monitoraggio “off-label”.

Non ci sono prove che indichino che Vetoryl sia epatototossico

I livelli di fosfatasi alcalina (ALP) e alanina aminotransferasi (ALT) dovrebbero diminuire nei cani sottoposti a trattamento con Vetoryl, ma potrebbero non rientrare nell'intervallo di riferimento. Nello studio clinico di Dechra della durata di 6 mesi le concentrazioni di ALT risultavano diminuite significativamente entro 9-12 giorni ed entro 6 mesi nel 92% dei cani i livelli rientravano nell'intervallo normale. Le concentrazioni di ALKP eranoo diminuite significativamente dopo 4 settimane, ma dopo 6 mesi il 58% dei cani presentava ancora livelli superiori all'intervallo di riferimento.

Se gli enzimi epatici aumentano in un cane sottoposto a trattamento con Vetoryl, ciò potrebbe essere dovuto a:

-    Controllo inadeguato dell'ipercortisolismo per l'intero periodo di 24 ore 

-    Progressione della malattia epatica primaria possibilmente in seguito al fatto che venga rivelata un'epatopatia infiammatoria concomitante dovuta a una riduzione dei livelli endogeni di corticosteroidi. Vetoryl è controindicato nelle patologie epatiche primarie.

-    Somministrazione concomitante di altri farmaci che possono causare un aumento degli enzimi epatici

Further investigations into these possibilities should be undertaken in order to determine the cause of hepatic enzyme increase.

Per determinare la causa dell'aumento degli enzimi epatici è necessario condurre ulteriori indagini al proposito.

Se un cane manifesta un evento indesiderato o imprevisto durante la somministrazione di un farmaco veterinario, è importante segnalare l'evento all'ente locale responsabile della farmacovigilanza veterinaria, anche se si è certi che l'evento avverso non sia correlato alla somministrazione del farmaco stesso. Puoi farlo direttamente alle autorità locali o, in alternativa, puoi fornirci i dettagli del caso in modo che possiamo registrare il caso e inoltrarlo alle autorità locali per tuo conto. Puoi usare la sezione Contattaci di questo sito. 

Non esistono prove che indichino che Vetoryl sia nefrotossico.

I livelli di urea e creatinina possono essere leggermente al di sotto dell'intervallo di riferimento al momento della diagnosi di Cushing a causa della perdita urinaria continua dovuta alla diuresi indotta da glucocorticoidi (si ritiene che il cortisolo interferisca con il rilascio o l'effetto dell'ormone antidiuretico (ADH), causando poliuria e polidipsia). Pertanto, quando inizia il trattamento con Vetoryl, i livelli di urea e creatinina possono aumentare leggermente, ma devono rimanere entro l'intervallo di riferimento in un cane con funzionalità renale normale

Un aumento dell'urea e della creatinina nel siero al di sopra dell'intervallo di riferimento può essere pre-renale, renale o post-renale. La determinazione dell'origine dell'azotemia consente di identificare le migliori fasi successive per il paziente. 

Vetoryl può potenzialmente indurre un ipoadrenocorticismo iatrogeno, che induce un aumento pre-renale dell'urea e della creatinina a causa dell'ipovolemia. Le alterazioni attese per gli elettroliti includono iperkaliemia e iponatriemia. Il peso specifico dell'urina in questi casi può essere elevato

Un'azotemia non accompagnata da iperkaliemia è più probabile che sia un'azotemia renale primaria. In questi casi, il peso specifico dell'urina deve essere isostenurico (1,008-1,012). La scheda tecnica di Vetoryl riporta: "La disfunzione renale subclinica può essere rivelata dal trattamento con il prodotto" e ciò si verifica a causa di una riduzione della diuresi indotta da glucocorticoidi. Non è raro che i cani soffrano nel contempo della sindrome di Cushing che di disfunzione renale. Ciò può semplicemente riflettere il fatto che entrambe le malattie sono più comuni nei cani anziani. Inoltre, l'ipertensione sistemica si verifica in un'ampia percentuale di cani con ipercortisolismo. L'ipertensione può causare danni glomerulari e glomerulosclerosi.

È importante notare che Vetoryl è controindicato nei cani con insufficienza renale.

Il motivo è che l'estrapolazione da studi condotti su altre specie suggerisce che è probabile che nel cane il trilostano venga eliminato a livello renale. L'insufficienza renale può compromettere l'escrezione del trilostano, causando un aumento delle concentrazioni sieriche di trilostano e dei suoi metaboliti attivi, che a loro volta potrebbero causare una soppressione surrenalica eccessiva.

Per determinare la causa dell'azotemia è necessario condurre ulteriori indaginial proposito.

Se un cane manifesta un evento indesiderato o imprevisto durante la somministrazione di un farmaco veterinario, è importante segnalare l'evento all'ente locale responsabile della farmacovigilanza veterinaria, anche se si è certi che l'evento avverso non sia correlato alla somministrazione del farmaco stesso. Puoi farlo direttamente alle autorità locali o, in alternativa, puoi fornirci i dettagli del caso in modo che possiamo registrare il caso e inoltrarlo alle autorità locali per tuo conto. Puoi usare la sezione Contattaci di questo sito

I livelli di potassio possono aumentare leggermente nei cani sottoposti a trattamento con Vetoryl, ma devono rimanere entro l'intervallo di riferimento.
 

Alcuni cani sottoposti a trattamento con Vetoryl possono presentare un lieve aumento isolato del potassio - il motivo è incerto. Pertanto, se il cane è clinicamente sano, ha livelli normali di sodio e di cortisolo e il potassio è solo leggermente elevato, questo non dovrebbe causare preoccupazioni indebite, anche se chiaramente è importante continuare a monitorare regolarmente l'animale. 

Le conseguenze cliniche dell'iperkaliemia sono rare, a meno che il potassio plasmatico non superi 7,5 mmol/l (Ettinger). Tuttavia, si verifica una variazione sostanziale perché fattori come la concentrazione plasmatica di calcio e l'equilibrio acido-base possono modificare la tossicità dovuta all'iperkaliemia. I segni clinici direttamente riferibili all'iperkaliemia includono debolezza muscolare di diverso grado e disturbi della conduzione cardiaca.

In uno studio di Wenger et al (2004) su cani con PDH trattati con trilostano sono stati osservati aumenti delle concentrazioni di potassio fino a un livello massimo di 6,2 mmol/l. Utilizzando questo studio come riferimento, un'iperkaliemia persistente al di sopra di questo valore potrebbe pertanto sollevare un sospetto di malattia concomitante che potrebbe richiedere ulteriori indagini.  

Se un animale ha un'iperkaliemia persistente e l'iperkaliemia è a un livello in cui potrebbero esserci conseguenze avverse, è possibile controllare i livelli di aldosterone pre- e post-ACTH. Tuttavia, si noti che nello studio Wenger et al (2004) non è stata rilevata alcuna correlazione tra le concentrazioni di potassio e aldosterone in nessuna delle valutazioni di follow-up. È molto raro che un animale abbia un livello di cortisolo normale ma un basso livello di aldosterone

- Se un animale è iperkaliemico e il livello monitorato del cortisolo (+/- aldosterone) è basso, ciò può indicare una soppressione surrenalica eccessiva ed è necessario interrompere Vetoryl per 7 giorni.. 

- Se un animale è iperkaliemico, la misurazione del cortisolo è normale ma il livello di aldosterone post-ACTH è basso, la dose di Vetoryl può essere ridotta. Tuttavia, ciò può causare segni clinici inaccettabili del Cushing se i livelli di cortisolo non sono controllati in modo adeguato. È possibile prendere in considerazione un trattamento alternativo per il Cushing.

- Se un animale è iperkaliemico e le misurazioni del cortisolo e dell'aldosterone sono normali, potrebbe trattarsi di una reazione idiosincrasica a Vetoryl. Se l'iperkaliemia è persistente ed è a un livello che causa preoccupazione clinica, Vetoryl deve essere interrotto. È necessario considerare un trattamento alternativo per il Cushing.

Possono esserci altri motivi per l'aumento del potassio, tra cui errori di prelievo, aumento dell'assunzione di potassio o diminuzione della clearance. È importante tenere conto di questo aspetto anche quando si valuta l'iperkaliemia in questi pazienti.

Se un cane manifesta un evento indesiderato o imprevisto durante la somministrazione di un farmaco veterinario, è importante segnalare l'evento all'ente locale responsabile della farmacovigilanza veterinaria, anche se si è certi che l'evento avverso non sia correlato alla somministrazione del farmaco stesso. Puoi farlo direttamente alle autorità locali o, in alternativa, puoi fornirci i dettagli del caso in modo che possiamo registrare il caso e inoltrarlo alle autorità locali per tuo conto. Puoi usare la sezione Contattaci di questo sito.

Prima della consulenza:

• I proprietari devono essere incoraggiati documentare adeguatamente la malattia a casa.  Un modo semplice per assicurarsi di farlo è indirizzare i proprietari sul nostro sito web dedicato www.sintomicushing.it, dove possono scaricare un registro per la documentazione.
• La visita deve essere programmata al momento della somministrazione di Vetoryl o fino a 2 ore dopo la somministrazione di Vetoryl (ovvero se il cane riceve normalmente il farmaco alle 8 del mattino, la visita deve essere organizzata tra le 8 e le 10 del mattino, ma il campione di sangue deve essere prelevato prima che sia stata somministrata la dose di quel giorno).
• NB: se un paziente riceve Vetoryl due volte al giorno e viene monitorato prima della dose serale, questa è la dose che non deve essere somministrata prima del prelievo. La dose mattutina può essere somministrata secondo la normale routine del paziente.

Durante la visita:

• Le domande relative ai segni clinici del Cushing devono essere poste insieme a quelle volte a evidenziare i segni di una soppressione eccessiva o di una malattia concomitante.

 

Per ulteriori informazioni, consultare le Domande frequenti "Che cos'è il punteggio clinico per il Cushing?" e "Che cos'è il CushQoL-pet?"   

 

• 1 o 2 ml di sangue devono essere raccolti in una provetta con eparina o per siero per la misurazione del cortisolo.
• Si consiglia di inviare questo campione a un laboratorio esterno che partecipa a un programma esterno di controllo qualità (ad es., programmi ESVE o SCE) e preferibilmente che utilizzi un sistema Siemens IMMULITE® o un metodo convalidato per questo strumento.

Dopo la visita:

• Utilizzando tutte le informazioni raccolte, è necessario determinare lo stato clinico del paziente. Il paziente rientra in una delle tre categorie e ciò determina l'interpretazione dei risultati.
  • In salute dal punto di vista clinico, ma con segni del Cushing
  • In salute dal punto di vista clinico e senza segni di Cushing
  • Malato dal punto di vista clinico
• Si consiglia quindi di utilizzare il seguente diagramma di flusso per facilitare l'interpretazione dei risultati:

 

Poiché il test del cortisolo pre-Vetoryl non è incluso nel Riassunto delle caratteristiche del prodotto di Vetoryl, è necessario ottenere dal proprietario un consenso informato per il monitoraggio “off-label”..

In questa situazione, il diagramma di flusso in PVC consiglia di:

• Rivalutare il caso (rivalutare l'anamnesi e prendere in considerazione il test di stimolazione con ACTH pre-Vetoryl. Contattare l'assistenza tecnica Dechra per ulteriori informazioni) E/O
• Prendere in considerazione una dose inferiore (utilizzare combinazioni di capsule di taglia diversa per ridurre la dose somministrata una o due volte al giorno)

In questo contesto, "rivalutare il caso" significa porre domande mirate al proprietario ed esaminare il cane per vedere se sono presenti segni compatibili con una soppressione surrenalica eccessiva. È necessario porre domande specifiche su letargia, inappetenza e vomito per assicurarsi che non vi siano segni subdoli di ipocortisolismo iatrogeno che il proprietario non ha segnalato. Se il proprietario ha redatto una buona documentazione a casa, questo processo sarà molto più semplice.

Se il cane sembra davvero in buona salute, è possibile eseguire un test di stimolazione con ACTH pre-Vetoryl.

Se il cortisolo post-ACTH è normale (40-200 nmol/l), la dose di Vetoryl può rimanere invariata, poiché questi risultati indicano che (almeno nel periodo prima della somministrazione della capsula) il cane ha una riserva surrenalica sufficiente per rispondere a situazioni di stress.

Tuttavia, un cortisolo post-ACTH che si trova verso il limite inferiore di questo range di 40-200 nmol/l a 24 ore dopo la somministrazione della capsula, e sicuramente tutti i cani con un cortisolo post-stimolazione di <40 nmol/l, sarebbe potenzialmente una situazione preoccupante in quanto indicherebbe un recupero surrenalico minimo al momento della dose successiva. Una riduzione della dose potrebbe essere un'opzione ragionevole per ridurre il rischio di soppressione surrenalica eccessiva.

In questa situazione, il diagramma di flusso in PVC consiglia di:

• Rivalutare il caso (contattare l'assistenza tecnica Dechra se è necessaria un'ulteriore assistenza) E/O
• Valutare la possibilità di dividere equamente la dose attuale tra le dosi mattutine e quelle serali. Se il dosaggio è già due volte al giorno, considerare un piccolo aumento della dose (utilizzare combinazioni di capsule di diverse dimensioni per aumentare la dose di due volte al giorno)

In questo contesto, "rivalutare il caso" significa porre domande mirate al proprietario ed esaminare il cane per vedere se sono presenti segni compatibili con una soppressione surrenalica eccessiva. È necessario porre domande specifiche su sete, minzione e appetito per assicurarsi che non siano presenti segni subdoli di Cushing che il proprietario non ha segnalato. Se il proprietario ha redatto una buona documentazione a casa, questo processo sarà molto più semplice. Vale la pena ricordare che sarebbe insolito per un cane avere un livello di cortisolo in circolo costantemente elevato senza mostrare i segni associati.

Un'altra spiegazione per un PVC elevato senza sintomi di Cushing è che il paziente era particolarmente stressato o ansioso al momento del prelievo del campione.

Quando si è soddisfatti che il risultato sia una reale indicazione di un cortisolo in circolo elevato, si consiglia di passare alla somministrazione BID. Ciò deve essere ottenuto aumentando la dose totale giornaliera fino al 50% e dividendo il tutto in dosi uguali mattina e sera. Se il paziente sta già ricevendo Vetoryl due volte al giorno, si consiglia di aumentare leggermente la dose totale giornaliera. In entrambi i casi, rivalutare il paziente dopo 28 giorni.

Dopo 4-6 ore dalla somministrazione della capsula, l'obiettivo deve essere quello di raggiungere un valore di cortisolo post-ACTH >40 nmol/l e <200 nmol/l.

Tuttavia, è importante ricordare che il controllo biochimico deve sempre essere abbinato al controllo clinico.  Può accadere che un cane non mostri segni clinici della sindrome di Cushing, ma abbia un valore di cortisolo post-ACTH leggermente superiore (<250 nmol/l).

In questa situazione, un aumento della dose non sarebbe necessario se i segni clinici fossero ben controllati. Pertanto, i valori del cortisolo devono essere sempre interpretati insieme al quadro clinico.

Sebbene un cortisolo post-stimolazione di >200 nmol/l sia più alto di quanto vorremmo  per un cane in terapia con Vetoryl, generalmente non consigliamo un aumento della dose dopo 10 giorni.

L'esperienza suggerisce che è probabile un'ulteriore riduzione del cortisolo post-ACTH al test dopo 28 giorni, anche se la dose non viene aumentata. Inoltre, non vogliamo che i livelli di cortisolo diminuiscano troppo rapidamente.

In caso contrario, l'animale potrebbe soffrire di sindrome da carenza di cortisolo. I segni della sindrome da carenza di cortisolo includono debolezza, letargia, anoressia, vomito e diarrea. Deve essere distinta dall'ipoadrenocorticismo (morbo di Addison) tramite un test di stimolazione con ACTH e dalla valutazione degli elettroliti sierici.

Il test dopo 10 giorni serve prevalentemente a verificare che non vi sia una soppressione eccessiva delle ghiandole surrenali del cane.

L'azione da intraprendere dipende sia dai segni clinici mostrati dal cane che dal valore del cortisolo post-stimolazione.

Una buona anamnesi è essenziale per determinare esattamente quando vengono mostrati i segni clinici. Ciò può fornire un'indicazione sul fatto che la dose complessiva di Vetoryl sia troppo bassa o che l'effetto di Vetoryl non permanga per l'intero periodo di dosaggio di 24 ore.

Quando il cortisolo post-stimolazione è > 120 nmol/l e si preferisce mantenere la dose a una volta al giorno, può essere preso in considerazione un piccolo aumento della dose complessiva.

In alternativa, è possibile valutare l'opportunità di passare al dosaggio due volte al giorno. Ciò può essere ottenuto assumendo la dose totale giornaliera e dividendola equamente in dosi mattutine e serali.

Se il paziente è clinicamente in buone condizioni ma non vi è alcuna risposta a un test di stimolazione con ACTH, si consiglia di interrompere il trattamento con Vetoryl per almeno 7 giorni.

Quando ricompaiono i segni clinici del Cushing, Vetoryl può essere ripreso a una dose inferiore. Il paziente deve quindi essere ricontrollato dopo 10 giorni (in base alle raccomandazioni dell'RCP).

In alternativa, può essere presa in considerazione la misurazione del cortisolo pre-Vetoryl (PVC). Se il PVC è compreso tra 40 e 138 +/- 15% nmol/l, è possibile mantenere la dose attuale.

La valutazione delle concentrazioni seriche di cortisolo da sola non è affidabile per il monitoraggio del Cushing. Di conseguenza, è essenziale prestare una particolare attenzione ai segni clinici per avere successo nel trattamento.

A questo scopo, è di vitale importanza avere un’eccellente comunicazione con il proprietario per capire veramente come va un cane in terapia con Vetoryl. Motivare un proprietario ad assumere il controllo della condizione del suo cane fin dal momento della diagnosi è vantaggioso per tutte le persone che partecipano alla cura dell’animale. Evidenziare la necessità di tenere dei registri dettagliati a casa e fornire gli strumenti che consentano monitoraggio coerente ed efficace possono servire a coinvolgere il proprietario.

Pertanto, Dechra ha collaborato con il Royal Veterinary College di Londra per creare il "Punteggio clinico per il Cushing". Si tratta di una serie di domande da completare da parte del proprietario che possono fornire le informazioni necessarie per determinare lo stato clinico reale del paziente.

Le domande riguardano quattro fattori:

1. Sete e minzione
2. Appetito
3. Comportamento
4. Aspetto

Oltre a considerare le informazioni cliniche, l'obiettivo è quello di utilizzare un modulo standardizzato in tutto l'ambulatorio, ponendo le stesse domande allo stesso modo ad ogni visita di monitoraggio, garantendo coerenza per il paziente e il proprietario e migliorando l'efficienza della visita.

 

Fai clic qui per scaricare una copia del punteggio clinico per il Cushing da utilizzare nel tuo ambulatorio.

Fai clic qui per ascoltare la panoramica del Professor Stijn Niessen sul punteggio clinico per il Cushing.

Una volta che il proprietario ha compilato il modulo per il punteggio clinico per il Cushing si otterrà un valore numerico per lo stato clinico del paziente. Valori più bassi indicano un migliore controllo clinico.

Quando si interpreta il punteggio clinico per il Cushing, non esiste un valore di "cut-off" o un cambiamento del punteggio impostato, che indica che è necessaria un'azione. Questo perché il punteggio non deve essere interpretato come un numero unico, ma deve essere monitorato nel tempo, nel singolo paziente.

Ogni cane avrà il proprio punteggio iniziale, che prenderemmo come riferimento. Con il trattamento ci aspettiamo che questo si riduca (idealmente fino a 0) e se il punteggio si riduce o rimane a un livello costantemente basso (per il quale tu e il proprietario siete soddisfatti che sia stato ottenuto il massimo miglioramento clinico possibile), allora il cane sta bene.

Tuttavia, se il punteggio inizia lentamente ad aumentare nel tempo, o se si verifica un aumento improvviso durante un check-up di routine, ciò richiederebbe ulteriori indagini e un possibile adeguamento della dose. 

L’obiettivo generale del trattamento con Vetoryl è di migliorare la qualità della vita dei cani e, di conseguenza, dei proprietari. Una recente ricerca ha evidenziato che non sono solo i segni clinici del Cushing che condizionano la qualità della vita di un cane. Prendere in considerazione le esigenze terapeutiche specifiche dei singoli pazienti e quelle dei loro proprietari è importante per ottimizzare la qualità della vita dei cani con il Cushing.

Il CushQoL-pet scientificamente convalidato è un questionario che è stato sviluppato per essere completato dai proprietari di pet per aiutare a valutare la qualità della vita durante le visite di monitoraggio. Si raccomanda di completare i questionario almeno ogni tre mesi per facilitare la comunicazione e per lavorare insieme al proprietario per decidere le prossime fasi della gestione del cane.

Fai clic qui per scaricare il questionario CushQoL-pet  da utilizzare nelle tue visite di monitoraggio con Vetoryl.

La possibilità di interazioni tra Vetoryl e altri medicinali veterinari non è stata studiata specificamente. Poiché l'iperadrenocorticismo tende a manifestarsi nei cani anziani, molti ricevono contemporaneamente più farmaci. Negli studi clinici non sono state osservate delle interazioni.

Sebbene non vi siano controindicazioni evidenti per l'uso di Vetoryl insieme ai diuretici risparmiatori di potassio, l'RCP di Vetoryl afferma che: Il rischio di sviluppare iperkaliemia deve essere preso in considerazione se il trilostano viene utilizzato insieme ai diuretici risparmiatori di potassio. Questo perché entrambi i farmaci hanno un effetto anti-aldosterone.

Vetoryl inibisce la produzione di aldosterone mediante l'inibizione competitiva dell'enzima 3 beta-idrossisteroide deidrogenasi nella corteccia surrenalica. I diuretici risparmiatori di potassio inibiscono in modo competitivo l'azione dell'aldosterone, impedendo il riassorbimento di sodio e favorendo la ritenzione di potassio nei tubuli distali dei nefroni renali.

Pertanto, prima di iniziare una terapia concomitante è necessario eseguire un'analisi rischi/benefici per il singolo paziente.