Che cos'è la sindrome di Cushing nel cane?

Idealmente, quando si eseguono test per qualsiasi malattia, è meglio scegliere un test altamente specifico e altamente sensibile. In termini pratici, un test ad alta sensibilità 
è utile per trovare animali con la malattia e pertanto determinerà pochi risultati falsi negativi. Un test ad alta specificità dà un risultato positivo agli animali che effettivamente hanno  la malattia, pertanto determinerà pochi falsi positivi. 
Tuttavia, nessun test per il Cushing ha sia un'elevata sensibilità sia un'elevata specificità - tutti sono un compromesso tra le due caratteristiche. Ciò significa che spesso i test diagnostici per l'ipercortisolismo nel cane devono essere utilizzati in combinazione per essere sicuri della diagnosi. 

(Nota: i valori percentuali forniti qui di seguito per la sensibilità e la specificità devono essere considerati approssimativi e sono rappresentativi di diversi studi di ricerca su 
questo argomento. Per ulteriori informazioni, l'autore rimanda il lettore alla revisione 2019 di Bennaim et al.)

Test di stimolazione con ACTH (ACTHST) 

Alta specificità (90%), sensibilità moderata (85% PDH e 50% ADH)
I falsi positivi sono meno comuni. I falsi negativi sono abbastanza comuni.

Test di soppressione con desametasone a basse dosi (LDDST) 

Specificità moderata (70%), alta sensibilità (95%)
I falsi positivi sono abbastanza comuni. I falsi negativi sono meno comuni.

Rapporto cortisolo: creatinina urinari (UCCR)

Scarsa specificità (20%), elevata sensibilità (97%)
I falsi positivi sono comuni. I falsi negativi sono meno comuni.

Quando si interpreta uno di questi test, è utile considerare il valore predittivo positivo 
e negativo. Il valore predittivo positivo (PPV) è la proporzione di cani con un test positivo che ha veramente il Cushing. Il valore predittivo negativo (NPV) è la proporzione di cani con un test negativo che realmente non ha la malattia.

I valori predittivi positivi e negativi tengono conto sia del test che della popolazione sottoposta al test. Se si utilizza un test in due popolazioni con diversa prevalenza della malattia, i valori predittivi saranno diversi. Pertanto, PPV e NPV variano a seconda 
della frequenza con cui si eseguono i test.

• Se dovessimo sottoporre a test quasi tutti i pazienti che vediamo (popolazione con bassa prevalenza - 5%)

In questo scenario, utilizzando l'LDDST possiamo essere sicuri al 100% che un risultato negativo sia davvero negativo. Tuttavia, solo il 16% dei risultati positivi avrà effettivamente il Cushing.

• Se fossimo più critici rispetto ai pazienti che testiamo (popolazione ad alta prevalenza - 90%)

In questo scenario, se usiamo l'LDDST il 62% dei risultati negativi sarà davvero negativo e il 97% dei risultati positivi avrà il Cushing.

Conclusioni

La commissione dell'ACVIM Consensus Statement 2012 (Behrend et al.  2013) considera il test di soppressione con desametasone a basse dosi (LDDST) come test di screening preferito, a meno che non si sospetti un Cushing iatrogeno. A causa della minore sensibilità del test di stimolazione con ACTH, la sua utilità diagnostica come test di screening per la sindrome di Cushing naturale è inferiore a quella dell'LDDST.

Tuttavia, quando si seleziona un test diagnostico è importante prendere in considerazione anche altri fattori, tra cui la disponibilità del test, il costo e malattie concomitanti del paziente. È altrettanto importante migliorare il potenziale esito del test garantendo che vi sia un elevato indice di sospetto di malattia prima di eseguire il test di conferma. 

Il test di soppressione con desametasone a basse dosi misura la resistenza dell'asse ipofisi-surrene alla soppressione con desametasone. Dechra ha preparato il seguente protocollo insieme a laboratori specializzati; tuttavia, in caso di domande, ti consigliamo di controllare questo protocollo con il tuo laboratorio abituale prima di eseguire il test.

1. Raccogliere un campione basale di sangue (1-2 ml) ed etichettare  questa provetta come "pre-desa". I tipi di campioni idonei per la maggior parte dei laboratori comprendono plasma o siero eparinizzato separato oppure provette con gel per siero centrifugate
    
2. Iniettare immediatamente da 0,01 mg/kg a 0,015 mg/kg di desametasone EV. È stato suggerito che l'uso di desametasone a 0,015 mg/kg possa contribuire a ridurre la possibilità di risultati falsi positivi. 
    
3. Volume di desametasone da somministrare in ml = (peso corporeo (kg) x dose (mg/kg))/concentrazione di soluzione di desametasone (mg/ml). I volumi di iniezione per questo test sono ridotti e, in alcuni casi, può essere utile diluire il desametasone 1:10 prima della somministrazione. Prelevare altri due campioni di sangue a 3 ore e a 8 ore dall'iniezione di desametasone. Etichettare chiaramente i tempi di campionamento sulle provette (ad es. "post 3 ore")
    
4. Inviare le provette e il modulo di richiesta al laboratorio

In un cane sano, il desametasone inibisce la produzione ipofisaria di ACTH tramite feedback negativo, con conseguente riduzione della produzione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali. La secrezione di cortisolo viene inibita entro 2-3 ore e la soppressione dura fino a 24-48 ore.

Il test di soppressione con desametasone a basse dosi misura la resistenza dell'asse ipofisi-surrene alla soppressione con desametasone e viene interpretato in 2 fasi:

• In primo luogo, la presenza o l'assenza della sindrome di Cushing viene determinata esaminando il risultato a 8 ore. Un valore di cortisolo a 8 ore superiore a 40 nmol/l è generalmente considerato come un risultato "positivo".
  
  In un cane con ADH, il tumore surrenalico secerne normalmente cortisolo in modo autonomo e la produzione di ACTH è già soppressa, pertanto la produzione di cortisolo non viene soppressa in risposta alla somministrazione di desametasone.

• Il secondo passaggio si applica solo nei casi positivi e verifica la presenza di evidenza di soppressione del cortisolo. Fino al 60% dei casi di PDH presenterà una soppressione marcata del cortisolo, fino a meno del 50% del valore basale) 
  a 3 o 8 ore, consentendo di distinguere tra i due tipi di ipercortisolismo.

Il test di stimolazione con ACTH è una misura della riserva della corticale del surrene. 
Il seguente protocollo è stato preparato da Dechra insieme a laboratori specializzati 
e seguendo l'ACVIM consensus statement sulla diagnosi di Cushing spontaneo nel cane (Behrend et al, 2013). Tuttavia, in caso di domande, si consiglia di controllare questo protocollo con il proprio laboratorio abituale prima di eseguire il test.

1. Raccogliere un campione basale di sangue a digiuno (1-2 ml) ed etichettare questa provetta come "pre ACTH" (pre-ACTH).
   
   I tipi di campioni idonei per la maggior parte dei laboratori comprendono plasma o siero eparinizzato separato oppure provette con gel per siero centrifugate.
    
2. Iniettare immediatamente 5 μg/kg EV di ACTH sintetico. 
    
3. Prelevare un secondo campione di sangue (1-2 ml) un'ora dopo l'iniezione di ACTH sintetico. Etichettare la provetta come "post ACTH".


4. Inviare le provette e il modulo di richiesta al laboratorio.

Il seguente video illustra come un cane sano dovrebbe rispondere a un ACTHST. Come si può vedere, l'ACTH sintetico stimola le ghiandole surrenali a produrre più cortisolo e, di conseguenza, i livelli circolanti dovrebbero aumentare. Un aumento di circa 300-400 nmol/l è ritenuto normale. Il risultato del test è normalmente definito positivo se il cortisolo a 1 ora è superiore a 600 nmol/l, in cani con segni clinici compatibili e senza evidenza di malattia non surrenalica concomitante.

Il test di stimolazione con ACTH identificherà circa l'85% dei casi di ipercortisolismo ipofisi dipendente.  

I cani con PDH presentano ghiandole surrenali bilateralmente aumentate di volume. Con l'aumento di volume della corticale del surrene si può prevedere una risposta esagerata all'ACTH.

L'ACTHST identificherà anche oltre il 50% dei casi di ipercortisolismo surrene dipendente, poiché la maggior parte dei cani con ADH dimostrerà anche una risposta esagerata all'ACTH. 

Tuttavia, in alcuni cani, specialmente quelli con ADH, può verificarsi un'atrofia del normale tessuto surrenalico e/o il tumore può essere insensibile all'ACTH. In questi casi, come dimostrato in questo video, possiamo osservare una risposta del cortisolo "a linea piatta, a metà dell'intervallo". Questo spiega perché l'ACTHST è meno sensibile per l'ADH rispetto al PDH. 

Poiché la sensibilità del test è inferiore a quella ideale, specialmente per i cani con ADH, non si deve escludere una diagnosi di Cushing sulla base di un risultato normale del test di stimolazione con ACTH se vi è un sufficiente sospetto clinico.

Il test di stimolazione con ACTH identificherà circa l'85% dei casi di PDH e meno del 50% dei casi di ADH. 

Pertanto, la sensibilità del test è inferiore a quella ideale, specialmente in caso di ADH, e alcuni cani che in realtà presentano ipercortisolismo avranno risultati normali del test 
di stimolazione con ACTH. Pertanto, se vi è sufficiente sospetto clinico non si deve escludere una diagnosi di Cushing sulla base di un normale risultato del test di stimolazione con ACTH.

In queste circostanze si consiglia di eseguire un LDDST per cercare di determinare una diagnosi corretta. In alternativa, se i segni clinici lo consentono, è possibile monitorare clinicamente il paziente e ripetere l'ACTHST entro 4-6 settimane.

L'ACTHST è l'unico test diagnostico che ci consente di distinguere tra la sindrome di Cushing iatrogena e spontanea. La somministrazione cronica di terapie a base di glucocorticoidi esogeni, compresi farmaci a base di glucocorticoidi orali e iniettabili, gocce auricolari topiche e preparazioni cutanee, determinerà la soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Questo, a sua volta, determinerà una risposta inferiore alla norma all'ACTHST.

Il seguente video lo illustra: